Die 40jährige Patientin stellte sich zur Abklärung einer chronischen Niereninsuffizienz vor. Vor Jahren hatte bereits ein akutes Nierenversagen im Rahmen einer Hyperkalzämie bestanden mit einem Gesamtkalzium von 4 mmol/l. Hinweise für einen primären Hyperparathyreoidismus, ein Plasmozytom oder eine Vitamin-D-Intoxikation hatten sich damals nicht ergeben. Bei klinischen Hinweisen für eine Körperschemastörung wurde initial ein Thiazid-Diuretika-Abusus vermutet. Über mehrere Jahre wurde die Hyperkalzämie dann mittels Schleifendiuretika und diätetischer Maßnahmen therapiert.
Als sie sich aktuell bei uns vorstellte bestanden ein normales Serum-Gesamtkalzium von 2,4 mmol/l, ein leicht erhöhtes Parathormon (11,1 pmol/l bei Norm bis 7,6 pmol/l). 1,25-OH-D3-Hormon lag im unteren Normbereich. Formal bestand inzwischen ein CKD3-Stadium (K/DOQI) mit einem S-Kreatinin von 1,6 mg/dl (GFR 36 ml/min). Sonographisch fand sich der abgebildete Befund.
Sonographisch stellten sich die im Vergleich zum Nierenparenchym deutlich echoreich betonten Markpyramiden dar, passend zur Vorstellung einer Nephrokalzinose bei der jungen Patientin.
Inaktivierende Mutation des CaSR
Bei Verdacht auf eine Nephrokalzinose sollte eine Computertomographie zur Bestätigung durchgeführt werden. Differentialdiagnostisch sollten primär ein Hyperparathyreoidismus, ein Morbus Boeck, eine Leichtkettenerkrankung, Fanconi-Syndrom, RTA und eine Oxalose ausgeschlossen werden. Eine niedrige fraktionelle Kalzium-Exkretion, die sich unter Schleifendiuretika steigern lässt, kann für eine Mutation des Calcium-Sensing-Rezeptors (CaSR) sprechen. Bei unserer Patientin konnten wir in diesem Zusammenhang eine inaktivierende heterozygote Mutation des CaSR nachweisen (Alanin986Serin).
Familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie (FHH)
Bei ihr liegt ein Sensing-Defekt vor - bei Mutation des CaSR. Dies bedeutet, dass sie bei Anstieg des Serum-Kalziums nicht adäquat mit einer gesteigerten Kalzium-Ausscheidung reagieren kann. Normalerweise führt die basolaterale Aktivierung des CaSR an der dicken aufsteigenden Henle-Schleife zu einer Hemmung des luminalen Na2ClK-Cotransporters, die Wirkung gleicht also der von Furosemid. Dies erklärt auch, warum sich hier durch Schleifendiuretika die Kalzium-Exkretion unabhängig vom CaSR steigern lässt, diese wirken nämlich direkt vom Tubuluslumen aus hemmend auf den Transporter.
Cinacalcet als therapeutische Option ?
Den Calcium-Sensing-Rezeptor findet man nicht nur an der aufsteigenden Henle-Schleife, sondern auch an der Parathyreoidea. Cinacalcet verändert hier den Set-Point des Rezeptors für Kalzium - niedrigere Serum-Kalzium-Spiegel führen dann schon zu einer Suppression der Parathormon-Ausschüttung. Die renale Kalzium-Ausscheidung wird zu etwa 20% distaltubulär unter dem Einfluss von Parathormon reguliert. Eine Abnahme des Parathormons führt zu einer verminderten Kalzium-Rückresorption über den ECaK (epithelialer Kalzium-Kanal, TRPV5), dies würde hier also eine Calciurese begünstigen. 80% der renalen Kalzium-Ausscheidung erfolgen jedoch PTH-unabhängig in der dicken aufsteigenden Henle-Schleife - die Stimulation des CaSR führt hier zu einer Zunahme der Kalzium-Exkretion [1], zu erwarten wäre hier auch eine günstige Wirkung des Cinacalcets bei Vorliegen einer inaktivierenden Mutation. Die Arbeitsgruppe um Lu et al. konnte einen agonistischen Effekt von Calcimimetika bei heterozygot vorliegenden inaktivierenden Mutationen des CaSR nachweisen [2]. Zu beachten ist, dass mittlerweile über 250 verschiedene Mutationen des humanen CaSR beschrieben wurden. Die Wirkung von Calcimimetika muss sicherlich im Einzelfall getestet werden. Unsere Patientin lehnte einen Furosemid-Auslass zur validen Messung der renalen Kalzium-Exkretion ab, welche als Verlaufsparameter unter Cinacalcet fungieren sollte, außerdem bestand schon eine fortgeschrittene Nierenerkrankung, so dass wir uns gegen diese Option entschieden.
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